许宏在一旁配合，却越来越心惊。
术前CTA只提供了大概路线。
真正进入术野以后，血管被血凝块和肿胀脑组织遮住，解剖层次远比图像复杂。
这种环境下建立近端控制，靠的不是背诵解剖图谱。
而是对每一层组织的准确判断。
“临时夹准备。”
器械护士将临时阻断夹递出。
陆晨没有立刻放置。
他先确认M1近端周围没有重要穿支被带入夹口。
“近端控制点建立。”
许宏看了一眼时间。
“还没有阻断。”
“先留位置。”
陆晨继续沿外侧裂分离。
血肿带来的压力让额颞叶间隙非常狭窄。
普通拉钩如果用力稍大，便可能造成脑组织牵拉损伤。
陆晨没有使用固定拉钩。
他依靠吸引器、棉片和极小幅度的动态牵开逐步扩大通道。
系统提供的三维轮廓始终悬在视野深处。
动脉瘤所在位置不断闪烁红光。
左侧大脑中动脉分叉已经不足两厘米。
陆晨却没有加快。
越接近瘤体，越不能快。
许宏看见一条被血凝块覆盖的细小血管。
“可能是M2下干。”
“不是。”
陆晨调整显微镜角度。
“是颞极动脉。”
几秒后，血管走向完全显露。
许宏没有再说话。
他在神经外科干了九年，依旧无法在这种充满血液的视野中如此迅速地区分细小分支。
陆晨却像早已知道每一条血管藏在哪里。
手术进行到第三十八分钟时，术野内忽然涌出一股鲜红色血液。
监护仪上的血压随即轻微下降。
许宏脸色一变。
“再破裂！”
动脉瘤破口被周围血凝块暂时封住。
分离产生的极轻微牵动，让这层脆弱屏障彻底脱落。
出血瞬间充满显微镜视野。
换成经验不足的术者，此时第一反应往往是盲目吸引或者用棉片压迫。
任何错误动作都可能撕大破口。
陆晨的左手吸引器直接落到出血方向上方。
不是堵。
而是引流。
高速血流被吸引器带离核心术野。
他的右手同时拿起临时阻断夹。
“阻断M1。”
夹子精准落下。
计时开始。
“临时阻断，零秒。”
赵明立刻记录时间。
动脉瘤破口的出血速度明显下降。
视野却依旧没有完全清晰。
许宏握着吸引器，手背肌肉已经绷紧。
“破口在瘤体后侧。”
“我知道。”
陆晨沿着残余血流反向寻找。
动脉瘤上干与瘤颈几乎贴合。
两者之间只有一层极薄的蛛网膜粘连。
常规从正面放置直夹，夹叶极可能把上干一起夹住。
一旦误夹，患者即使止住出血，也会出现大面积额顶叶脑梗死。
器械护士已经递上最常用的弯夹。
陆晨看了一眼。
“换小号侧弯夹。”
许宏迅速理解了他的意图。
“从下后方进入？”
“对。”
“这个角度看不到完整夹叶。”
“所以先分开上干。”
陆晨拿起显微分离钳。
破口仍在渗血。
临时阻断的每一秒都在减少左侧大脑中动脉供血。
他却没有因为时间压力强行放夹。
器械尖端贴着瘤颈外膜移动。
一毫米。
两毫米。
上干与瘤颈之间的粘连逐渐分离。
许宏盯着监护画面。
“四十秒。”
陆晨没有回应。
他用一小片棉片护住上干。
侧弯夹从动脉瘤下后方进入。
夹叶越过瘤颈时，几乎贴着正常血管壁擦过。
“六十秒。”
夹子没有闭合。
陆晨稍微改变角度。
系统视野中，夹叶与上干之间的距离只剩不到半毫米。
继续闭合仍有误夹风险。
“换窗式夹？”
许宏低声问。
“不用。”
陆晨退回半毫米。
夹叶重新进入。
这一次，侧弯角度避开了上干起始部。
“八十秒。”
“闭合。”
动脉瘤夹稳稳夹住瘤颈。
破口渗血立刻停止。
“解除临时阻断。”
M1临时夹被取下。
阻断时间八十七秒。
正常血流重新进入大脑中动脉。
动脉瘤没有再次充盈。
许宏刚松一口气，陆晨已经拿起显微探针。
“检查夹叶两侧。”
夹子远端靠近一条细小穿支。
肉眼看上去没有被夹住。
但血管搏动偏弱。
陆晨用探针轻轻分离。
穿支从夹叶边缘完整游离出来。
“术中多普勒。”
探头递入术野。
M1血流正常。
M2上干血流正常。
M2下干血流正常。
动脉瘤内无血流信号。
赵明从麻醉位看向手术区。
“荧光造影准备好了。”
“做。”
荧光剂注入静脉。
显微镜画面很快发生变化。
左侧大脑中动脉及其分支依次亮起。
动脉瘤瘤体始终没有显影。
夹闭完整。
分支通畅。
许宏长长吐出一口气。
“夹住了。”
陆晨没有庆祝。
“处理血肿。”
真正的致命出血已经控制。
接下来的血肿清除依旧决定患者能否从脑疝边缘回来。
左侧颞叶血肿已经接近四十毫升。
陆晨沿血肿距离皮层最近的位置建立小通道。
吸引器逐步清除暗红色凝血块。
每清除一部分，他都会停下来观察脑组织回弹和是否存在活动性出血。
血肿深部与动脉瘤破口方向相连。
这里的凝血块不能粗暴牵拉。
许宏负责维持视野。
“还有大概十五毫升。”
“从边缘分块取。”
血肿钳没有深入盲区。
陆晨利用低负压吸引配合显微分离，将凝血块逐层减量。
深部一条小动脉仍在渗血。
双极电凝落下。
渗血停止。
颞叶压力逐渐下降。
原本膨隆的脑组织开始出现搏动。
赵明忽然看向患者瞳孔。
“左侧瞳孔开始回缩。”
许宏抬头。
“多少？”
“四毫米左右，对光反射在恢复。”
手术室里一直压着的气氛终于松动了一点。
器械护士的动作依旧很快，眼神却明显亮了起来。
患者能够在术中出现瞳孔回缩，说明脑疝进程已经被有效逆转。
陆晨继续冲洗蛛网膜下腔血液。
大量温盐水沿颈动脉池、视交叉池和外侧裂缓慢灌注。
残余血凝块被逐步带出。
他没有为了追求影像上的绝对干净，强行清除贴近细小血管的凝块。
所有操作都以不增加二次损伤为前提。
许宏看着逐渐清晰的术野。
“脑组织松下来了。”
“再观察两分钟。”
陆晨没有急着结束。
两分钟内，动脉瘤夹位置稳定。
正常血管搏动良好。
术野没有新增渗血。
监护仪上的血压、心率和血氧全部维持在目标范围。
赵明汇报血气结果。
“血红蛋白一百零六，乳酸一点九，电解质基本正常。”
“维持当前方案。”
“骨瓣回纳吗？”
许宏看向已经明显减压的脑组织。
陆晨检查脑搏动。
“术前已经出现脑疝，保留减压空间。”
“去骨瓣？”
“对，硬膜减张缝合，骨瓣暂不回纳。”
许宏点头。
“更稳妥。”
人工硬膜覆盖完成。
减张缝合没有给肿胀脑组织增加额外压力。
头皮逐层关闭。
陆晨的缝合速度很快，针距与边距几乎完全一致。
最后一针落下时，墙上的计时显示一小时五十三分钟。
从患者被陆晨接手开始计算，还不到两小时。
“手术结束。”
赵明看了一眼监护仪。
“血压一百三十八比八十二，心率七十六，血氧一百。”
他再次检查瞳孔。
“双侧瞳孔三毫米，对光反射存在。”